El presente documento identifica la importancia del análisis de la causa raíz como parte del análisis de accidente/incidente y no conformidades ocurridos en las operaciones de cualquier empresa. Para hacer efectivo el estudio se propone utilizar una herramienta sencilla y efectiva como la técnica de los “cinco porqués”, el cual se centra en posibilitar al investigador a comprender más en profundidad las causas de los incidentes y no conformidades accidente/incidente de salud y seguridad industrial. La técnica de los “cinco porqués” es muy fácil de entender y sencilla de enseñar. Después de la recopilación y planificación de la información e identificadas las áreas del problema, se pregunta por qué sucedió cada problema hasta que se encuentra la causa raíz básica. Extrae las cuestiones fundamentales permitiendo al personal pensar mas allá de las conclusiones inmediatas u obvias sobre quién era responsable o porqué sucedió un accidente/incidente o no conformidad. El número exacto de veces que preguntar “porqué” depende de la complejidad de las cuestiones; cinco veces es un indicador útil.

 

El presente documento no reproduce ni sustituye los actuales requisitos de gestión, si no que su finalidad es ayudar a las organizaciones independientemente de su tamaño.

 

Incidente: evento no planeado que causa o tiene el potencial de causar pérdidas tales como: daños personales, daños a la propiedad o a la producción.

 

Accidente: es el incidente que resulta en pérdidas efectivas.

 

Casi Accidente: incidente que no resulta en pérdidas, verificando sólo el evento con potencial de perdida, lo cual es susceptible de evaluación.

 

No conformidad: desviación del cumplimiento de los requisitos legales y requerimientos del sistema de gestión. Ejemplo: “se encontró un trabajador interviniendo un equipo sin realizar el bloqueo y señalización requerido por el procedimiento”.

 

Acción correctiva: acción tomada para eliminar la causa de un incidente accidente, no conformidad detectada u otra situación indeseable. Tomar en cuenta que puede haber más de una causa.

 

Acción preventiva: acción para eliminar las causas de un casi accidente, no conformidad potencial u otra situación potencial no deseada.

 

 

 

Los requisitos y métodos establecidos para el control e investigación de incidentes y no conformidades deberán ser establecidos en los siguientes documentos

 

 

 

En la presente guía el proceso de ha esquematizado en 10 etapas a fin de facilitar su comprensión, de la manera en que se presenta en el presente diagrama.

 

 

 

 

A continuación se detallan los pasos del proceso de investigación:

 

 

Consiste en el reporte verbal del trabajador, testigos o centro de control hacia el (los) supervisor (es) del trabajador (es) lesionado (s) o involucrado (s) en el evento.

 

 

El supervisor se dirige al lugar y toma acciones de control de la situación (si es que no han sido tomadas por el personal presente en el lugar), principalmente:

 

·         Activar el plan de emergencia, si no se ha hecho ya.

·         Verificar condiciones seguras en el área del incidente.

·         Preservar la evidencia.

 

 

 

Una vez finalizadas las acciones inmediatas, el supervisor recoge la evidencia y manifestaciones iníciales. En caso de lesión, recaba el diagnostico medico. Luego, realiza la evaluación de la categoría del incidente (ver explicación adicional al final del presente documento).

Con esta información elabora el reporte preliminar y se realiza el reporte dentro del mismo turno en que se produjo el evento.

 

Paso 4: Determinación del proceso de investigación

 

De acuerdo a las consecuencias y categoría del incidente se determina el equipo que lleva a cabo la investigación y la metodología de análisis que utilizará.

 

Caso A: En el caso de incidentes que no involucren lesión personal, así como el caso de no conformidades, el supervisor continuará por sí mismo el proceso de investigación, incluyendo al trabajador involucrado.

 

Caso B: En eventos que involucre lesiones personales, para la investigación el supervisor convocará como mínimo un equipo conformado por:

 

· Superintendente.

· Trabajador involucrado u otro representante de los trabajadores del área.

· Representante de seguridad industrial.

 

Caso C: En el caso de incidentes que sean calificados como de alto potencial se conformará un equipo especial de investigación, cuyos miembros no incluirán a personal y supervisión directamente involucrados con el incidente.

 

En el caso C, se seguirá el proceso de investigación ICAM, en los casos A y B se continuará con los pasos siguientes.

 

Paso 5: Planificación de la investigación

 

Proceso de determinar acciones, tiempo, personas involucradas en la ejecución de los siguientes pasos.

 

Por ejemplo, se debe programar a quienes se entrevistará, que lugares se visitarán, las visitas serán antes o después de las entrevistas, separar salas y oficinas para las entrevistas y elaboración de reportes, así como los tiempos para cada actividad dentro del plazo de 48 horas establecidos para la entrega del reporte final.

 

Paso 6: Recopilación de datos

 

Consiste en la obtención de la información relevante para la investigación, para esto en la fase de planificación demos haber identificado las fuentes de información requeridas las actividades para recoger dicha información.

 

A continuación se presenta un cuadro como guía para la realización de esta parte del proceso:

 

 

 

Paso 7: Organización de la información

 

Con los hallazgos del punto anterior, establecer una secuencia lógica de cómo ocurrieron los hechos en base a las evidencias, entrevistas y documentación recolectada. Considerar hechos y decisiones previos que llevaron al incidente, eventos ocurridos en el momento mismo del incidente y los relevantes que hayan ocurrido luego del mismo.

 

Paso 8: Análisis de las causas:

 

Para esto todo lo determinado hasta este punto, en especial el resultado de los 5 porqués, se analiza bajo la aplicación de alguno de los dos modelos:

 

Caso A: Modelo de causalidad de pérdidas.

Caso B: Modelo ICAM (Incident Cause Analysis Method)

Paso 9: Determinación de accidentes correctivas y preventivas

 

Por lo menos para cada causa básica identificada debe determinarse una acción que sea efectiva en eliminar su recurrencia.

Las acciones serán correctivas si se orientan a corregir un problema existente y preventivo si se orientan a corregir un problema existente y preventivo si se enfocan en prevenir un problema potencial.

 

Estas acciones deberán ser:

 

a. Especificas para abordar el problema en cuestión.

b. Medible para poder realizar seguimiento a su avance.

c. Tener una persona responsable.

d. Tener una fecha límite.

e. Ser realista y razonables de acuerdo a la realidad de la organización.

 

Paso 10: Reporte final

 

Terminado el proceso de investigación por el supervisor a cargo, se completarán los datos del reporte preliminar para que se vuelva en un reporte final, el cual deberá ser revisado.

 

Los tiempos para los involucrados para el proceso son:

 

Reporte final del supervisor o equipo de investigador                       48 horas

Revisión del reporte para el aprobador                                     24 horas

 

Excepciones: los tiempos pueden ser ampliados por decisión de la gerencia. Las investigaciones de incidentes de alto potencial se presentan en otro formato y tienen plazos particulares para cada caso.

 

Información adicional: Determinación de la categoría del incidente.

 

1. Para esto se utilizarán la MATRIZ DE CLASIFICACION DE INCIDENTES, la cual es una curva variante de las matrices utilizadas para las metodologías de gestión de riesgo, adaptada a la evaluación del nivel de riesgo potencial en caso el evento incidental volviera a ocurrir.

 

2. Para utilizar la matriz se debe determinar dos datos de entrada que son probabilidad y potencial de consecuencias.

 

3. La estimación de estos factores se realizará de la siguiente manera:

 

Está asociada a las consideraciones, la historia pasada del evento incidental y la probabilidad que se repita en el futuro. En base a esto se tienen cinco descripciones correspondientes a otros tantos niveles de probabilidad correspondientes, lo cual se presenta en la tabla 1.

El supervisor deberá hacer una estimación cualitativa basada en las características del evento incidental, debiendo escoger el nivel de probabilidad cuya descripción se ajuste a lo sucedido.

 

Potencial de consecuencia:

Se refiere a la potencial magnitud de las pérdidas ocurridas en el incidente. Esto significa que más allá de las consecuencias reales se debe estimar más factible en caso volviera a ocurrir el evento, el cual será ubicado en la Tabla 2 para determinar un nivel de severidad potencial entre 1 y 5.

En general, las consecuencias potenciales podría ser igual o más serias que las reales, en caso contrario el supervisor convocará a un asesor de salud y seguridad para revisar la evaluación realizada.

Los niveles de gravedad abarcan varias categorías en las cuales las pérdidas afectan a la organización como: lesiones/enfermedades, daño ambiental, comunidades, costo de las perdidas; en cualquier caso se debe revisar si hay más de un aspecto donde el incidente tenga el potencial de ocasionar pérdidas y al clasificarlas considerar el mayor.

 

4. Se determina la categoría interceptando los niveles de probabilidad y consecuencias estimados en la matriz. Resultando las posibles categorías como bajo, moderado y alto potencial. Esta última categoría influye en la metodología de investigación mientras que las dos primeras tienen sólo efecto referencial y estadístico.

 

 

 

 

 

Tabla 1: Referencial para determinar la PROBABILIDAD de repetición de evento.

 

 

 

 

 

Tabla 2: Referencial para determinar el potencial de las consecuencias si se repitiera el evento.

 

 

 

3.            El modelo de casualidad

 

Cuando ocurre un accidente/incidente o no conformidad, está se percibe a través de ciertas manifestaciones o síntomas, no así la causa del accidente/incidente o no conformidad. Esto lleva en muchas oportunidades a actuar sobre las consecuencias no sobre la raíz del problema, de modo que el accidente/incidente o no conformidad vuelve a repetirse una y otra vez.

A mayor complejidad del sistema, habrá mayor dificultad en localizar el origen o raíz del accidente/incidente o no conformidad. Identificar la causa raíz es fundamental, pero sólo de por sí, no resuelve el problema, para ello habrá que estudiar distintas acciones correctivas.

Para prevenir incidentes debemos conocer las causas, aunque hay varios modelos de casualidad de accidentes, el presentado en la figura 1 es muy práctico y fácil de usar, mantiene los aspectos importantes de los modelos más sofisticados complejos. Un análisis más profundo implica apoyarnos en técnicas de análisis especializadas como “cinco porqués”, el cual nos permitirá ir mas allá de los componentes físicos de un accidente/incidente o no conformidad o raíces físicas y analizar las acciones humanas o raíces humanas que desataron la cadena causa-efecto que llevó a la causa física, lo cual implica analizar por qué hicieron eso, si debido a procedimientos incorrectos, a especificaciones equivocadas o a falta de capacitación, lo cual puede sacar a la luz raíces latentes, es decir deficiencias en el gerenciamiento, que de no corregirse, pueden hacer que el accidente/incidente o no conformidad se repita nuevamente.

 

 

 

 

 

Los incidentes que resultan en pérdidas se llaman accidentes. Como se presentan en la definición de accidente, estas pérdidas llevan la forma de daño a la gente, a la propiedad, los procesos o al ambiente.

 

 

El bloque incidente precede inmediatamente a la pérdida. Aquí es donde el contacto con una fuente de la energía o de la sustancia. El termino incidente es usado en este bloque porque en este punto, el contacto con energía o sustancia puede o no estar sobre el límite del umbral del cuerpo, de la estructura o del medio ambiente afectado. Si no excede este punto, la secuencia del incidente se detiene, no ocurre la pérdida, y el evento es un casi accidente. Si el límite es excedido, el daño ocupa su lugar y ocurre algún tipo de accidente.

En el caso de las no conformidades se toma evento el potencial contacto con las fuentes de energía producto del incumplimiento de requisitos como estándares, procedimientos o normas legales. En estricto, la no conformidad sería el acto asociado. Ejemplos de no conformidades que se deben investigar son:

 

· Exposición a contacto con energías peligrosas (no aplicar bloqueo)

· Exposición a peligros de espacios confinados (no aplicar el procedimiento de bloqueo)

· Exposición a peligros de transito (conducir un vehículo sin autorización).

 

 

En general, las causas inmediatas son las cosas que detectamos con nuestros sentidos. Pueden ser vistas, escuchadas, percibidas por su aroma, tocadas y en muchos casos hasta degustadas. Son fácilmente aparentes o evidentes y preceden inmediatamente el contacto. Estas necesitan ser identificadas y corregidas. Son llamadas “actos inseguros” y “condiciones inseguras”.

 

 

Las causas básicas son las más profundas, las más fundamentales que permiten que las causas inmediatas existentes. Son descubiertas cuando nos preguntamos repetidamente ¿por qué? El acto o la condición pudieron existir. Hay dos tipos de causas básicas: Factores personales y factores de sistema/trabajo.

 

 

El control existe cuando el sistema es manejado correctamente. Anteriormente se mencionó la necesidad de manejar exitosamente un sistema. Este trabajo involucra: Planear qué se necesita hacer, organizar el trabajo, considerar a otros para realizar bien el trabajo, controlar a través de un monitoreo y tomando las acciones apropiadas que refuercen el buen desempeño y la mejora continua. Cuando estas cuatro areas son ejecutadas efectivamente, el sistema puede estar en control. Como en el area de calidad y control, aquí es análogo a un control de sistema total. Para que un sistema HSE esté en control, se necesita de tres cosas:

 

1. Un sistema apropiado.

2. Reglas apropiadas, responsabilidades y estándares que definan lo que espera del trabajo.

3. Conformidad apropiada a los roles, a las responsabilidades y a los estándares.

 

 

 

 

Las organizaciones tienen que determinar donde están en los términos del riesgo, identificando los riesgos principales y del mismo modo estableciendo sus prioridades y un sistema para el control futuro del riesgo. Estos lineamientos deben ser revisados periódicamente, cada uno o dos años para asegurarse que siguen siendo relevantes y exactos.

 

Según se presenten las circunstancias y necesidades, se requieren hacer estudios de evaluación de riesgo por separado. Esto esta normalmente asociado con un sistema para el manejo del cambio.

Evaluaciones de riesgo continuas

 

Esta es la mas importante y poderosa de las evaluaciones de riesgo que debe tener un lugar continuamente, como una parte integral de la gestion dia a dia. Debe ser conducido principalmente por los supervisores de operación y es escencial que se de un entrenamiento formal para permitir que este proceso sea eficiente.

 

Consiste en la aplicación sistematica y repetitiva de una serie de preguntas a la fase de análisis de los problemas, para buscar las principales causas y efectos de la situación problemática a enjuciar, o sobre la cual decidir.

 

Donde participan los involucrados del accidente/incidente o no conformidad quienes se preguntan acerca de por que se produce o de porqué se cree que una determinada causa es el motivo o la slucion al problema. La técnica consiste en repetir la pregunta hasta al menos cinco (05) veces, o si se prefiere a través de cinco niveles de detalle.

 

Una vez que el problema esta determinado, y que se conocen las causas probables, se comienzan a preguntar lo siguiente: “ porqué es asi” o “porqué esta suceciendo esto”, y esto se repite hasta cinco veces, para que las personas que tienen que contestar no se contenten con las primeras afirmaciones o causas ya aprobadas y consideradas como ciertas. Es importante recordar que no deben empezar a preguntarse “quien”, ya que se debe recordar que los involucrados están involucrados están en el proceso y no en las personas involucradas.

 

 

La causa real suele manifestarse en el nivel de la quinta causa